地址：_____省（区、市）_____市（地、州、盟）_____县（市、区、旗）_____乡（镇、街道）_____村（居）委会_____调查小区_____户编号 

  

  

一、住户项目 

  

H1. 户别 

1. 家庭户 

2. 集体户 

  

H2. 本户应登记人数 

2020年5月6日晚居住本户的人数_____人 

户口在本户，2020年5月6日晚未住本户的人数_____人 

  

H3. 本户2019年5月7日至2020年5月6日期间的出生人口 

男_____人 女_____人 

  

H4. 本户2019年5月7日至2020年5月6日期间的死亡人口 

男_____人 女_____人 

  

H5. 住所类型 

1. 普通住宅 

2. 集体住所 

3. 工作地住所 

4. 其他住房 

5. 无住房 

（选择2-5的，跳至个人项目。） 

  

H6. 本户现住房建筑面积 

_____平方米 

  

H7. 本户现住房间数 

_____间 

  

二、个人项目 

  

每个人都填报的项目 

D1. 姓名 

_______ 

  

D2. 与户主关系 

0. 户主 

1. 配偶 

2. 子女 

3. 父母 

4. 岳父母或公婆 

5. 祖父母 

6. 媳婿 

7. 孙子女 

8. 兄弟姐妹 

9. 其他 

  

D3. 公民身份号码 

□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 

  

D4. 性别 

1. 男 

2. 女 

  

D5. 出生年月 

出生于：_______年_______月 

  

D6. 民族 

_______族 

  

D7. 调查时点（2020年5月7日零时）居住地 

1. 本调查小区 

2. 本村（居）委会其他调查小区 

3. 本乡（镇、街道）其他村（居）委会 

4. 本县（市、区、旗）其他乡（镇、街道） 

5. 其他县（市、区、旗），请在下面填写地址 

_______省（区、市） 

_______市（地、州、盟） 

_______县（市、区、旗） 

6. 香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区 

7. 国外 

  

D8. 户口登记地 

1. 本村（居）委会 

2. 本乡（镇、街道）其他村（居）委会 

3. 本县（市、区、旗）其他乡（镇、街道） 

4. 其他县（市、区、旗），请在下面填写地址 

_______省（区、市） 

_______市（地、州、盟） 

_______县（市、区、旗） 

5. 户口待定àD11 

  

D9. 离开户口登记地时间 

1. 没有离开户口登记地àD11 

2. 不满半年 

3. 半年以上，不满一年 

4. 一年以上，不满二年 

5. 二年以上，不满三年 

6. 三年以上，不满四年 

7. 四年以上，不满五年 

8. 五年以上，不满十年 

9. 十年以上 

  

D10. 离开户口登记地原因 

0. 工作就业 

1. 学习培训 

2. 随同离开/投亲靠友 

3. 拆迁/搬家 

4. 寄挂户口 

5. 婚姻嫁娶 

6. 照料孙子女 

7. 为子女就学 

8. 养老/康养 

9. 其他 

  

3周岁及以上的人填报的项目 

D11. 受教育程度 

1. 未上过学 

2. 学前教育 

3. 小学 

4. 初中 

5. 高中 

6. 大学专科 

7. 大学本科 

8. 硕士研究生 

9. 博士研究生 

  

15周岁及以上的人填报的项目 

D12. 是否识字 

1. 是 

2. 否